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Die Transformation des Gesundheitswesens muss ein Prio-Thema der neuen Bundesregierung sein

Gesundheit ist ein Riesenmarkt mit großer gesellschaftlicher Relevanz. Die Ausgaben für Gesundheit in Deutschland liegen aktuell bei insgesamt 498 Mrd. Euro p. a., was 5.939 EUR je Einwohner und einem Anteil von 12,8 Prozent des BIP entspricht (Stand: April 2024, Zeitraum 2022). Damit ist Deutschland spitze in Europa.

Die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversorgung erreichten im gleichen Zeitraum 306,4 Mrd. Euro, was einem Anteil von annähernd 62 Prozent entspricht. Rund ein Drittel der Ausgaben entfällt auf den stationären Krankenhaussektor. Dieser stellte mit 94,0 Mrd. EUR den größten Einzelanteil der Leistungsausgaben dar, was 32,6 Prozent aller Leistungsausgaben entspricht. Dies verwundert nicht, da Deutschland bspw. mit 7,7 Krankenhausbetten pro 1.000 Einwohner eine um 60 Prozent höhere Bettenkapazität als der EU-Durchschnitt vorhält und dabei den Spitzenplatz in Europa einnimmt. Frankreich (5,5), die Schweiz (4,4) oder Dänemark (2,5) organisieren die stationäre Versorgung ihrer Bevölkerungen mit wesentlich weniger Betten.

Die Ausgaben für die ambulante ärztliche Versorgung hingegen stellen – nach den Ausgaben für Arzneimittel – erst den drittgrößten Anteil der Leistungsausgaben dar und umfassten im gleichen Zeitraum ca. 47,1 Mrd. Euro, was mit 16,3 Prozent in etwa der Hälfte der Ausgaben der für die stationäre Versorgung entspricht. Nebenbei erwähnt – die Ausgaben für die Soziale Pflegeversicherung wiederum umfassten im gleichen Zeitraum mit 11,58 Prozent ca. 57,66 Mrd. Euro.

Schaut man auf die Ausgaben für Gesundheit Deutschlands im europäischen Vergleich, wendet kein Land in Europa mehr für Gesundheit auf als Deutschland. Der Durchschnitt der Gesundheitsausgaben der EU-Mitgliedstaaten lag im gleichen Zeitraum bei 10,4 Prozent des BIP. Noch drastischer offenbart der Blick auf die Gesundheitsausgaben pro Kopf in Deutschland den Unterschied: mit 5.300 Euro gibt Deutschland rund 50 Prozent mehr Geld pro Kopf aus als im EU-Durchschnitt. Ist damit die Qualität der Gesundheitsversorgung in Deutschland auch europäische Spitze? Mitnichten.

Gemäß der aktuellen „Health Systems Performance Assessment Framework“-Analyse der OECD vom August 2024, die die Leistungsfähigkeit von Gesundheitssystemen misst, liegen Versorgungsqualität und Gesundheitszustand der Bevölkerung (Health Outcomes) in Deutschland lediglich im internationalen Durchschnitt.

Wie effektiv verwendet Deutschland die Ausgaben für Gesundheit?

Gut ist: der umfangreiche Mitteleinsatz sorgt in Deutschland zumindest für eine hohe Verfügbarkeit an Gesundheitspersonal und Infrastruktur und damit zu einem sehr guten Zugang zu Gesundheitsversorgung. Dies bestätigen auch routinemäßig europaweit durchgeführte Umfragen. Es gibt in Deutschland nur wenig Hinweise auf ‚ungedeckte Behandlungsbedarfe‘ bspw. aufgrund langer Wartezeiten oder aufgrund von großen Entfernungen zum Behandlungsort. Auch lag der Anteil der selbst zu tragenden Kosten an den gesamten Gesundheitsausgaben in Deutschland im Jahr 2022 bei rund 11 Prozent. Dies ist deutlich weniger als in den meisten anderen EU-Staaten. Das Leistungspaket der gesetzlichen Krankenversicherung scheint also umfänglicher als in anderen Ländern zu sein.

Weiterhin sorgen in Deutschland unter anderem 4,5 ÄrztInnen bzw. 12 KrankenpflegerInnen pro 1.000 Einwohnende für Gesundheit. Damit weist Deutschland eine zehn Prozent höhere medizinische sowie eine 40 Prozent höhere pflegerische Personalausstattung als der EU-Durchschnitt auf. Nur in wenigen europäischen Ländern sieht die Personalsituation besser aus.

Wird dieser in Deutschland vergleichsweise hohe Grad der allgemeinen Personalverfügbarkeit im Gesundheitswesen auch effektiv eingesetzt?

Das in Deutschland vorhandene Verhältnis von Pflegekräften zu stationären Betten im Krankenhaus ist eines der niedrigsten in Europa. Dies lässt auf das Gegenteil und eine hohe Arbeitsbelastung aufgrund hoher Behandlungsvolumen, nicht zuletzt in stationärer Form, schließen. Die hohe Verfügbarkeit an Gesundheitsversorgung führt nämlich auch zu einer umfassenden Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen. Durchschnittlich geht in Deutschland jede/r BundesbürgerIn knapp zehnmal pro Jahr zum Arzt und damit häufiger als die meisten europäischen Nachbarn. In Frankreich bspw. gehen die Menschen nur 5,6 mal pro Jahr zu einer Ärztin oder einem Arzt. Insbesondere ist die Leistungsinanspruchnahme in Deutschland im stationären Bereich mit 213 Krankenhauseinweisungen pro 1.000 Einwohnenden sehr hoch. Im Jahr 2022 lag diese damit knapp 40 Prozent über dem EU-Durchschnitt.

Sind insbesondere die (teuren) Krankenhausaufenthalte immer notwendig? Offensichtlich nicht.

Kein Land innerhalb der EU führt beispielsweise mehr Knie- oder Hüftgelenkersatzoperationen als elektive Eingriffe in stationärer Form durch. Auch verzeichnet Deutschland vergleichsweise hohe Raten an stationären Krankenhausfällen aufgrund von Diabetes, Herzinsuffizienz und COPD/Asthma. Diese Krankheiten können prinzipiell ambulant behandelt werden. Eine hohe Zahl an stationären Aufenthalten mit diesen Diagnosen lässt auf Lücken in der Primärversorgung schließen. In Ländern wie bspw. Österreich, Italien, der Schweiz oder den Niederlanden wird für diese Krankheiten teilweise deutlich seltener eingewiesen.

Neben der schon erwähnten verbesserungswürdigen Primärversorgung trägt in Deutschland auch die strikte Sektorentrennung, also die Trennung zwischen ambulantem und stationärem Sektor, zu hohen Krankenhausfällen bei. Schwach ausgeprägte sektorale und strukturelle Vernetzung und Integration von Leistungen, führt hier eindeutig zu hohen Zahlen an Krankenhausfällen und damit zu unnötig hohen Kosten oder umgekehrt, zu erhöhtem Qualitätspotenzial bei gleichen Kosten.

Führen die hohen Ausgaben für Gesundheit, nicht zuletzt für Krankenhausaufenthalte, auch zu der gewünschten hohen Qualität? Scheinbar nicht.

Der Indikator ‚30-Tage-Sterblichkeit‘ legt eine allenfalls durchschnittliche Versorgungsqualität offen. So liegt die 30-Tage-Sterblichkeit in Deutschland nach Herzinfarkt bei über der Mehrzahl der EU-Staaten. Die Ursache dessen wird darauf zurückgeführt, dass in Deutschland viele kleine Krankenhäuser ohne ausreichend Personal oder technische Ausstattung komplexe Leistungen erbringen. Insofern führen auch hierbei stationäre Überkapazitäten zu unnötigen Kosten und wenig effektiv verwendeten verfügbaren Mitteln. Spezialisierung kann hier zu mehr Effektivität und Qualitätssteigerung führen. Hierbei scheint die im Rahmen der Krankenhausreform intendierte Leistungserbringung auf Basis von sog. Leistungsgruppen, also eine Spezialisierung und Effizienzsteigerung bei der stationären Behandlung, grundsätzlich als der richtige Weg.

Führen die hohen Ausgaben auch zu höherer Lebenserwartung? Nachweislich nein.

Der hohe Ressourcenaufwand in Deutschland spiegelt sich eindeutig nicht in einer höheren Lebenserwartung oder in besseren Health Outcomes wider. So lag die Lebenserwartung bei Geburt im Jahr 2023 geschätzt bei 81,2 Jahren, knapp unter dem EU-Durchschnitt. Unter den EU-15 Staaten ist Deutschland dabei mittlerweile sogar Letzter. In Luxemburg, Italien, Spanien, Schweden, aber auch der Schweiz werden die Menschen im Durchschnitt über zwei Jahre älter, ebenso war der Anstieg der Lebenserwartung in Deutschland zwischen 2000 und 2023 weniger stark ausgeprägt als in den meisten anderen EU-Staaten.

Welche Schlüsse sind daraus zu ziehen?

Die OECD kommt dabei zu einem recht eindeutigen Ergebnis: das deutsche Gesundheitswesen erbringt zu wenig „value for money“ (Preis-Leistungs-Verhältnis). Das deutsche System produziert zwar ein hohes Leistungsvolumen, der sehr hohe finanzielle Mitteleinsatz sollte und müsste allerdings bessere Ergebnisse befördern. Andere Länder erreichen mit weniger Ressourcen bessere Health Outcomes.

Deutschland steht vor gewaltigen Herausforderungen in diesem Zusammenhang: demographische Entwicklung, klar prognostizierter Anstieg des Bedarfs an Gesundheitsversorgung und damit erwartbar steigenden Kosten sowie nicht zuletzt ein sich bereits deutlich abzeichnender Versorgungsmangel abseits der urbanen Zentren, sind nur einige davon.

Weiterhin stellt sich immanent die Frage nach der Finanzierung der anstehenden Kosten im Gesundheitsbereich neben Staatsumbau und Bürokratieabbau sowie dringend notwendiger Investitionen in allgemeine Infrastruktur, einschließlich Energieinfrastruktur und Klimaschutz, Bildung, Digitalisierung, Verteidigung, Transport, usw..

Vor diesem Hintergrund erscheint demzufolge umso wichtiger und dringender die Frage nach der Art und Effektivität der Mittelverwendung im deutschen Gesundheitssektor. Die neue Bundesregierung muss deshalb dringend die etablierten und eingefahrenen Strukturen des deutschen Gesundheitswesens umfänglich und konsequent auf den Prüfstand stellen und den Transformationsprozess des Gesundheitswesens prioritär und konsequent vorantreiben.

Die sog. Krankenhausreform in Form des Krankenhaus­versorgungs­verbesserungs­gesetzes (KHVVG) beinhaltet in Teilen gute Ansätze, läuft aber bereits im Ansatz Gefahr, in verkopften, überkomplizierten und bürokratisierten Strukturen sowie in mangelnder Umsetzbarkeit zu ersticken und sich festzufahren. Nicht nur die Ausgestaltung des eingeführten sogenannten ‚Grouper‘-Systems zur Festlegung der für die Behandlung und Vergütung zukünftig relevanten Leistungsgruppen im stationären Bereich, lässt darauf schließen. Auf über 12.000 Seiten ist im neuen Handbuch die Zuordnung der stationären Fälle in 65 Leistungsgruppen dokumentiert. Wir sehen diese Entwicklung mit großer Sorge hinsichtlich der Erreichbarkeit der notwendigen Ziele.

Ein Katalog aus den folgenden acht wesentlichen Maßnahmen können aus unserer Sicht zu Kostenreduktion und mehr Effektivität bei der Verwendung sowie gleichzeitig zu Verbesserung von gesundheitlicher Versorgungsqualität führen:

1. Reduzierung der stationären (Über-)Kapazitäten sowie Spezialisierung im stationären Sektor
2. Lockerung der Sektorentrennung und Verbesserung der sektorenübergreifenden Integration von Leistungen
3. Stärkung der Primärversorgung sowie Priorisierung von Prävention anstatt Behandlung
4. Erhöhung der Verfügbarkeit von medizinischem Personal und Pflegekräften durch bspw. schnellere und unbürokratischere Integration ausländischer Kräfte sowie Investition in Ausbildung, Verbesserung von Arbeitsbedingungen und Erhöhung der Möglichkeiten zur arbeitsteiligen Arbeitsmodellen
5. Umfangreichere Nutzung und Etablierung des Digitalisierungspotenzials und damit Effizienzsteigerung der Behandlung und Verbesserung der Versorgung
6. Verlagerung der Leistungserbringung in den ambulanten Bereich in Form von Förderung von ambulanten sowie tagesstationären Eingriffen im Vergleich von stationären Aufenthalten und damit Reduzierung von Krankenhausfallzahlen
7. Stärkere monetäre Förderung des Transformationsprozesses im Gesundheitswesen sowie insbesondere des Auf-)Baus ambulanter medizinischer Versorgungsinfrastruktur
8. Abbau von bürokratischem und regulatorischem Aufwand und damit Erhöhung von Effektivität und Effizienz

Vorschau

In der nächsten Ausgabe werden wir die aktuellen Entwicklungen in Bezug auf die Pflege analysieren.

2024 gab es in Deutschland keine marktbeeinträchtigenden Betreiberinsolvenzen mehr. Der Sektor hat die Anpassung der Kosten an Inflation und Personalsteigerungen vollzogen. Das heißt allerdings mitnichten, dass die Pflege für die künftige demographische Entwicklung bereits solide aufgestellt und vor allem finanziert ist. Die Herausforderungen im Gesundheitsmarkt sind struktureller Art.

Für Investoren mit der Bereitschaft, den Wandel aktiv zu begleiten, bietet die Assetklasse sehr interessante, stabile und nachhaltige Renditen, die von Konjunkturzyklen und geopolitischen Verwerfungen weitgehend abgekoppelt sind.

Mit unserer langjährigen Erfahrung und einem breiten Netzwerk unterstützen wir Sie dabei, die besten Chancen zu nutzen. Sprechen Sie uns gerne an – wir freuen uns auf Ihre Nachricht!

Ihr Berthold Becker
Geschäftsführer TSC Real Estate Germany GmbH